Linfedema

Quando un arto: gamba o braccia si gonfia, oltre a cause generali quali disordini ormonali, insufficienza cardiaca o renale, traumi, ecc. ci si orienta soprattutto verso alterazioni del sistema venoso, sia di tipo acuto (flebiti) che cronico (insufficienza venosa legata a varici o a cause costituzionali). Esiste però un notevole numero di casi in cui il gonfiore dell’arto è legato ad alterazioni del sistema linfatico ed il quadro clinico che ne consegue viene definito linfedema.

Il sistema linfatico costituisce un importante sistema di drenaggio dei liquidi che si accumulano nel tessuto interstiziale, costituiti non solo da plasma, ma anche da proteine di grosse dimensioni, detriti cellulari e batteri provenienti dai vasi arteriosi. Tutto ciò costituisce la linfa, liquido giallastro e denso, il cui ingresso nei vasi linfatici è favorito dalle loro ampie aperture e dalle piccole valvole di cui sono forniti. In condizioni di normalità, il sistema linfatico costituisce un importante filtro che limita l’introduzione di sostanze inutili o nocive nel sistema venoso di cui è tributario.

Dalle più piccole diramazioni, dell’ordine di pochi micron, il sistema linfatico aumenta progressivamente il suo calibro e, grazie alla spinta dei tessuti in cui è situato, permette l’arrivo della linfa ai linfonodi di competenza. Qui si compie un ulteriore filtraggio e quindi la linfa viene avviata verso il dotto toracico per essere versata nel sangue venoso.

Il blocco della circolazione linfatica può avvenire a livello della rete terminale, dei vasi di maggior calibro o delle stazioni di arrivo, dette appunto stazioni linfonodali. Non potendo essere drenata, la linfa si raccoglie progressivamente e, persistendo il blocco, si “organizza” cioè, attraverso il riassorbimento della parte liquida, viene trasformata in tessuto fibroso, per cui da linfedema si passa alla condizione di fibredema . Clinicamente questa trasformazione si manifesta con il passaggio dall’edema molle, cioè comprimibile e riducibile, all’edema duro, indeformabile e di difficile terapia.

Gli arti superiori (braccia) sono soggetti a condizioni di linfedema quando vengano asportate le stazioni linfonodali in cui si compie lo scarico della linfa. Questo avviene soprattutto per lo svuotamento del cavo ascellare in caso di tumori al seno, in cui all’asportazione totale della mammella segue quella dei linfonodi competenti. Casi di questo tipo sono peraltro oggi di osservazione meno frequente, grazie alle tecniche chirurgiche che prevedono oggi una semplice quadrantectomia, cioè l’asportazione della sola parte del seno sede del tumore.

Molto più frequenti sono i linfedemi degli arti inferiori (gambe), comunemente distinti in primitivi e secondari. I primi sono legati alla congenita mancanza di alcune vie linfatiche di drenaggio e possono manifestarsi alla nascita con la presenza di un arto di maggiori dimensioni dell’altro, o anche tardivamente, quando il compenso della rete venosa venga meno. Quest’ultima è la condizione più frequente.

Cause infettive o traumatiche possono causare un linfedema, ma, analogamente a quanto si verifica per l’arto superiore, anche l’ablazione chirurgica del linfonodi, soprattutto inguinali e specie per tumori, può creare un blocco nel deflusso della linfa con conseguente aumento di volume dell’intero arto.

Una delle forme cliniche misconosciute è quella dell’edema posizionale, che, pur comprendendo nella sua genesi anche una componente venosa, risulta soprattutto di origine linfatica. Riguarda prevalentemente le persone sedentarie ed in particolare gli anziani, in cui la ridotta deambulazione e la prolungata stazione seduta, crea nel tempo la formazione dell’edema che, non sufficientemente o erroneamente valutato, può condurre a quadri di notevole entità.

La più frequente complicazione dell’edema linfatico è l’infezione, che può manifestarsi come linfangite, striatura rossastra che “segna” le vie linfatiche sede dell’infiammazione, e l’eresipela, che si verifica quando l’intero arto è compromesso dall’infezione; questa è di solito sostenuta da stafilococchi cutanei penetrati all’interno da piccole lesioni (pedicure traumatici, graffi, ecc.) e insorge con febbre elevata preceduta da brivido e intenso arrossamento dell’arto.

Diagnosi ed esami diagnostici

Il gonfiore o edema di origine linfatica è facilmente distinguibile da quello venoso per la sua uniformità, per la comprimibilità e per la conservazione del colore naturale della cute (edema bianco). Raramente è dolente e sovente si cronicizza in tempi rapidi. La necessità di una diagnosi precisa risiede soprattutto nell’evitare questa eventualità che rende più difficile la terapia. Mezzi ausiliari alla diagnosi clinica non sono, come erroneamente si ritiene, quelli radiologici o ultrasonografici (eco-doppler), ma un’ecografia dei tessuti molli, per valutare l’entità e la consistenza del linfedema e la linfoscintigrafia, statica e dinamica, esame fondamentale per individuare la sede e il tipo di lesione nonché le modalità di deflusso.

Terapia

Poco si può agire sul linfedema evoluto e ciò rende oltremodo importante una diagnosi precoce da parte dello specialista angiologo. I mezzi fisici sono una parte importante della terapia e sono essenzialmente rappresentati dal linfodrenaggio manuale, delicata tecnica di massaggio che deve essere effettuata esclusivamente da fisioterapisti esperti (è purtroppo frequente l’inadeguatezza o l’erroneità delle manovre praticate,  che possono addirittura aggravare il quadro clinico). Farmaci depletivi e linfagoghi, con lo scopo di drenare i liquidi in eccesso e stimolare la progressione della linfa, sono di esclusiva competenza dello specialista. Altrettanto settoriale è la prescrizione in caso di eresipela o di linfangite. La contenzione elastica, applicata spesso senza criteri distintivi da altre forme di edema, può stimolare infiammazioni o precoci evoluzioni verso il fibredema.